Las alteraciones de la función tiroidea son bastante habituales en mujeres en edad fértil. Además, constituyen la segunda causa de complicaciones endocrinológicas durante el embarazo después de la diabetes. Debido a su elevada incidencia y a las múltiples complicaciones perinatales que pueden afectar tanto a la evolución del embarazo como al desarrollo del feto, es de vital importancia un buen manejo de la función de la glándula tiroidea.
IMPORTANCIA DE LAS HORMONAS TIROIDEAS EN EL DESARROLLO DEL BEBÉ
El embarazo supone una sobrecarga de trabajo para la glándula tiroidea, ya que debe aumentar la producción de hormonas para garantizar una adecuada transferencia al feto. La glándula tiroidea fetal empieza a sintetizar hormonas a partir de la semana 12 de gestación, pero no es hasta la semana 20 que alcanza la funcionalidad completa. Durante este periodo inicial, el feto depende exclusivamente de la producción materna de estas hormonas, aunque la contribución materna sigue siendo relevante durante todo el embarazo.
Debido a este aumento de los requerimientos, durante el embarazo el tamaño de la glándula suele incrementarse hasta un 50% y la cantidad de hormonas secretadas se eleva en la misma medida en respuesta al efecto estimulante sobre la tiroides que ejercen una serie de hormonas secretadas por la placenta. No obstante, a pesar de que se produce un aumento fisiológico de las dimensiones de la glándula, un aumento exagerado de ésta, también llamado bocio, debería ser estudiado.
Una de las principales funciones de la hormona tiroidea consiste en estimular el crecimiento y el desarrollo del cerebro durante la vida fetal y los primeros años de vida del neonato. El crecimiento y maduración del cerebro tanto antes como después del nacimiento dependen de un aporte suficiente de estas hormonas. Una insuficiencia producirá una demora de estos procesos dando lugar a un niño con retraso mental y falta de crecimiento. Esta enfermedad se llama cretinismo y es debida a un hipotiroidismo sufrido durante la vida fetal, la lactancia o la infancia. Las causas son diversas, ya que puede originarse por una ausencia de la glándula tiroides en el feto (cretinismo congénito), una producción deficiente de hormonas de la glándula tiroidea fetal debido a un defecto genético, una carencia de yodo en la alimentación de la madre (cretinismo endémico) o una alteración metabólica en la madre.
Hoy en día se realiza la prueba del talón, un cribado neonatal con la finalidad de detectar el cretinismo congénito. Una identificación de la enfermedad de manera temprana resulta un paso crítico, ya que si no se administra el tratamiento pocas semanas después del parto, el recién nacido presentará alteraciones permanentes. Por otro lado, si la causa reside en la madre, existen una serie de estrategias destinadas a reducir al mínimo la afectación del niño.
¿CÓMO EVITAMOS ESTAS COMPLICACIONES?
Prevención de la deficiencia de Yodo
La deficiencia de yodo es considerada la principal causa de retraso mental y parálisis cerebral evitable en el mundo según la OMS, afectando a un tercio de la población mundial. Hoy en día, la mayor parte de Europa, incluida España, presenta una deficiencia de yodo significativa, siendo un problema de salud pública que hay que erradicar.
Como se ha visto anteriormente, durante el embarazo aumenta la producción de hormonas tiroideas. El yodo es un mineral esencial para la correcta síntesis de estas hormonas. De este modo, los requerimientos de yodo también se ven aumentados durante el periodo de gestación para que tanto la tiroides materna como la fetal puedan producirlas.
La deficiencia de yodo se ha relacionado con un aumento de pérdidas gestacionales, bajo peso al nacer, alteraciones del neurodesarrollo y un aumento de la mortalidad perinatal. Por este motivo, la mujer gestante debería mantener un consumo regular de yodo, ya sea a través de la dieta y/o suplementación. Por ejemplo, para aportar 250μg/día de yodo deben ingerirse 2g de sal yodada y 3 raciones de lácteos a diario. No obstante, con el fin de garantizar una correcta ingesta de este mineral, se recomienda la administración de yoduro potásico a dosis de 100 μg/día en etapa preconcepcional, 150-200 μg/día durante el embarazo y lactancia y 300 μg/día en casos de gestación múltiple. Idealmente, la suplementación debe iniciarse 2 meses antes de la concepción para disponer de unos depósitos adecuados de este mineral al inicio del embarazo. Es importante destacar que no se debe superar la dosis de 500 μg/día entre suplementación e ingesta, ya que una concentración muy elevada de yoduros en sangre disminuye la actividad de la glándula tiroidea.
No obstante, existen excepciones y hay que actuar con precaución, por lo que antes de iniciar una suplementación con yodo se debe consultar con el médico. Por ejemplo, en casos de hipertiroidismo por la enfermedad de Graves-Basedow debería reducirse el aporte de yodo.
Planificación del embarazo
Nos encontramos ante dos escenarios diferentes: mujeres con patología tiroidea diagnosticada y mujeres que la sufren pero no se les ha diagnosticado.
En primer lugar, la mujer diagnosticada de una disfunción de la glándula tiroidea posiblemente ya se esté llevando a cabo un control de los niveles hormonales. No obstante, se debe planificar el embarazo para reducir la tasa de complicaciones. De hecho, la falta de ajuste de la medicación aumenta significativamente el riesgo de aborto.
Por ejemplo, en mujeres con hipotiroidismo tratado y deseo de gestación, debe realizarse un control de TSH preconcepcionalmente. Se recomienda una concentración de TSH < 2,5 mU/l. Aunque es cierto que para el hipotiroidismo clínico existe un acuerdo generalizado sobre sus efectos negativos y la necesidad de aplicar un tratamiento, para el hipotiroidismo subclínico (valores elevados de TSH junto con valores normales de T4) esta afirmación es más controvertida y la valoración debe ser muy individualizada. En ambos casos, el hipotiroidismo manifiesto se asocia a un incremento del riesgo gestacional con un aumento de pérdida fetal, alteraciones estructurales, preeclampsia, anemia, desprendimiento de placenta, hemorragia postparto y bajo peso al nacer. Todos estos desenlaces adversos se pueden evitar o disminuir llevando a cabo un buen control y tratamiento de la enfermedad desde el inicio del embarazo. Por este motivo se recomienda identificar a la mujer hipotiroidea antes del embarazo o en el diagnóstico de este.
Por otro lado, aunque el hipertiroidismo es una patología menos frecuente que el hipotiroidismo, también será necesaria una planificación del embarazo y monitorización por parte de un equipo multidisciplinar. El hipertiroidismo no tratado o tratado de manera errónea también se asocia a numerosas complicaciones durante el embarazo
En contraposición, existe la posibilidad de sufrir una alteración y no saberlo. Aquí surge un debate recurrente entre la literatura científica más reciente sobre la necesidad de estudiar la función tiroidea en todas las gestantes o sólo en pacientes consideradas de riesgo. Varias asociaciones internacionales recomiendan realizar el screening o cribado en función de las siguientes situaciones de riesgo:
- Historia de hipotiroidismo/hipertiroidismo o presencia de signos/síntomas de disfunción tiroidea.
- Positividad conocida de los anticuerpos antitiroideos o presencia de bocio.
- Antecedente de radiación de cabeza o cuello o cirugía tiroidea previa.
- Edad > 30 años.
- Diabetes tipo I u otras enfermedades autoinmunes.
- Historia de muerte fetal, parto pretérmino o infertilidad.
- Antecedente de embarazo múltiple (≥2).
- Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune o disfunción tiroidea.
- Obesidad mórbida (IMC ≥40 kg/m2).
- Uso de amiodarona o litio, o administración reciente de un contraste radiológico yodado.
- Residir en un área conocida de deficiencia moderada o severa de yodo.
Desde la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) se recomienda un cribado universal a todas la mujeres gestantes durante el primer trimestre de embarazo por cuestiones clínicas, de rendimiento diagnóstico y tratarse de una estrategia coste-efectiva.
Pero, ¿cuál es el momento adecuado para realizar el cribaje de disfunción tiroidea en la mujer gestante?
Los valores de referencia de hormonas tiroideas en la mujer gestante difieren de los valores de la población general. Esto es debido al efecto estimulador que tiene sobre la glándula tiroidea una hormona secretada por la placenta llamada gonadotropina coriónica (β-hCG). El nivel de esta hormona antes de la semana 7 de gestación es más bajo, por lo que aún no ha efectuado todo su efecto sobre la tiroides. En esta dirección, una prueba de los valores de TSH antes de la semana 7 daría lugar a una interpretación errónea, ya que el valor de la hormona tiroidea estaría más próximo al de la población no gestante y se podría interpretar como un falso hipotiroidismo.
Por otro lado, después de la semana 12 los valores de la β-hCG disminuyen y el valor de la TSH aumenta de manera progresiva hasta alcanzar los niveles de normalidad de la población general. Esto se podría traducir en una menor sensibilidad a la hora de diagnosticar un hipotiroidismo y, como consecuencia, una detección tardía y retraso en la aplicación del tratamiento.
Conclusión
La elevada incidencia de alteraciones de la función tiroidea en mujeres en edad fértil y todas las complicaciones perinatales que pueden desencadenar, como problemas en el neurodesarrollo del feto y mayor riesgo de aborto, suponen un motivo suficiente para llevar un control riguroso del estado de la tiroides. De ese modo, en caso de embarazo, planificado o no, el riesgo de sufrir un desenlace adverso es menor.
Estas son algunas de las recomendaciones encaminadas a asegurar un embarazo saludable tanto para la madre como para el bebé:
- Realizar chequeos periódicamente contribuye no sólo a detectar de manera temprana una alteración de la función tiroidea sino también muchas otras patologías o desequilibrios que pueden estar afectando tanto a la salud como a la calidad de vida.
- Asegura un aporte suficiente de yodo, especialmente si vives en una zona de deficiencia de éste.
- Si estás planificando un embarazo, hazte unos análisis para comprobar que los valores de TSH y resto de hormonas tiroideas están comprendidos dentro de los rangos de referencia para tu estado actual. 2463,44.
- Si estás diagnosticada de una alteración tiroidea, asegúrate de seguir el tratamiento que paute tu médico, ya que un desajuste en la medicación puede tener graves consecuencias sobre el feto.
Bibliografía
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